診療予約

※ご注意ください
こちらのページは初診予約申し込み専用フォームです。
ご予約済み/通院中症例の経過資料は「ウェブデータ提供」フォームよりお送りください。

希望病院・診療科

第一希望
第二希望
第一希望の他に受診を希望する病院がある場合は選択してください。
希望診療科
※2科まで選択可能です。
予約希望日
  • ご依頼いただくお時間帯により、翌日の回答になる場合がございます。
  • 当日の診察をご希望の場合は、受付時間内にお電話でお問い合わせください。
予約希望日（日付指定）
  • 翌日以降、指定可能です。
  • こちらは初診予約申し込み専用フォームです。予約済み症例のデータ提供は「ウェブデータ提供」よりお送りください。

病院情報

病院名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
申し込み後、受付完了メールをご希望の場合はご入力ください。
担当獣医師名
緊急連絡先

飼い主さま・患者動物情報

飼い主名
様
電話番号
動物名
ちゃん
動物種
品種
性別
体重
正確な数値が不明な場合、おおよその数値をご入力ください。（例）約5kg
年齢
正確な年齢が不明な場合、推定年齢をご入力ください。（例）約10歳
JARMeC受診歴
同居動物のJARMeC受診歴
同居動物名
ちゃん

疾患情報

主訴
疑う疾患名
紹介目的
症状の詳細
ご紹介いただく症状の経過や、実施検査の内容などをご入力ください。（最大8,000字）
希望される検査や、病歴・予防歴などがありましたら、あわせてご入力ください。
キャミックでの検査歴について
今回の主訴に関する件さを実施している場合には「検査歴あり」を選択してください。
キャミックで撮影された画像データは、当センターから取り寄せ可能です。差し支えなければ、次に表示される事項に情報をご入力ください。
キャミック検査日
※複数回検査している場合、最新の検査日を入力してください。
カルテID
※半角数字6桁
撮影データ
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  • 1ファイル最大10MBまで
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備考
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