診療予約

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希望病院・診療科

第一希望
第二希望
第一希望の他に受診を希望する病院がある場合は選択してください。
希望診療科
2科まで選択可能です。
予約希望日
ご依頼いただくお時間帯により、翌日の回答になる場合がございます。
当日の診察をご希望の場合は、受付時間内にお電話でお問い合わせください。
予約希望日(日付指定)
前項で「日付指定」を選択された場合のみ、ご入力ください。
翌日以降、指定可能です。

病院情報

病院名
電話番号
FAX番号
メールアドレス
申し込み後、受付完了メールをご希望の場合はご入力ください。
担当獣医師名
緊急連絡先

飼い主さま・患者動物情報

飼い主名
電話番号
動物名
ちゃん
動物種
品種
性別
体重
正確な数値が不明な場合、おおよその数値でも問題ございません。(例)約5kg
年齢
正確な年齢が分からない場合、推定年齢をご入力下さい。(例)約10歳
JARMeC受診歴
同居動物のJARMeC受診歴
同居動物名
前項で「あり」の場合のみ、ご入力ください。
ちゃん

疾患情報

主訴
疑う疾患名
紹介目的
症状の詳細
ご紹介いただく症状の経過や、実施検査の内容などをご入力ください。(最大8,000字)
希望される検査や、病歴・予防歴などがありましたら、あわせてご入力ください。

検査データ

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備考
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